CATEGORIZACION DEL PACIENTE TRAUMATIZADO



Otero Pablo; Mele Esteban
Área de Anestesiología, Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires, Argentina.


Las lesiones producidas por el trauma pueden categorizarse en base a lesiones anatómicas y/o funcionales,
El triage es una palabra derivada del verbo francés trier, que significa priorizar o seleccionar, antiguamente se la utilizaba para referirse a ”Separar el pescado podrido”.
El primero en utilizarla fue Larrey el cirujano de Napoleón, quien seleccionaba a los heridos en combate en función de su gravedad y posibilidades de tratamiento.
La expresión numérica de las lesiones producidas por un traumatismo se denomina índice de gravedad (IG).
Estos índices deben ser sencillos de confeccionar, basados en una toma de muestra de datos fácilmente compresibles, estos índices pueden categorizar a los paciente colectando datos con base a lesiones anatómicas o parámetros fisiológicos, como ejemplo el (injury severity store ISS) como muestra de un índice de carácter anatómico y el muy conocido Glasgow (Glasgow Coma Score GCS) de carácter netamente fisiológico.
Se describieron basados en este tipo de colección de datos una cantidad importante de índices en medicina humana, aquí describiremos algunos y propondremos un índice de gravedad para medicina veterinaria (IGV).

CRAMS:
Este es un índice destinado a administrar las derivaciones de pacientes traumatizados, evitando sobrecargar a los centros de mayor complejidad.
Fue creado en 1982 por Gormican y utiliza un sistema sencillo de recolección de parámetros como Circulación , Respiración , Abdomen , Motor y Lenguaje , a cada unos de los parámetros se le asigna una puntuación de 0,1y 2 donde el 2 es el valor mas favorable en la evaluación , Por ejemplo un paciente al ser evaluado el parámetro “circulación” el cual posee un adecuado llenado capilar y una presión arterial satisfactoria , se lo clasifica como 2 en tanto que uno hemodinámicamente inestable se lo clasifica como 0 , así se le asignan valores a cada uno de parámetros y luego se suman siendo los valores resultantes entre 0 y 10.
Distintos trabajos en medicina Humana han demostrado que los valores entre 7 y 10 tienen muy bajas mortalidades (0,1 %) y constituyen la gran mayoría de los pacientes traumatizados.
Es un índice sencillo y confiable pero su adaptación a nuestros pacientes no es factible sin una modificación sustancial, ya al parámetros “Lenguaje “ no podemos cuantificarlo.


Score Trauma:

Es un índice fisiológico parecido al CRAMS pero se le agrega la puntuación del Glasgow, por lo que lo torna más complejo y susceptible a algunos falsos resultados.
Este índice Colecta datos en forma similar al CRAMS de Frecuencia Respiratoria, Expansión respiratoria, Presión arterial sistólica, Tiempo de llenado capilar y Glasgow. Y el resultado se desprende de la suma de estos valore asignados a cada parámetro.
Con respecto a su utilización en medicina veterinaria podemos decir que puede ser aplicable en tanto que la inclusión de la escala de Glasgow lo torna un tanto engorroso.

Índice de gravedad de lesiones (ISS):

Este es un índice puramente anatómico, donde se divide al organismo en cinco áreas, a las cuales se le asigna un valor según la gravedad de la lesión entre 1 y 5, luego se seleccionan las áreas mas afectadas y se realiza la sumatoria del cuadrado de las valores de las misma teniendo como valores esperados un rango que se encuentran entre 1 y 75.
Siendo uno el de menor gravedad con mayor probabilidad de sobreviva y 75 el mas grave.
Varios trabajos que compararon el ISS con otros índices han concluido que posee una muy buena correlación con la sobreviva y la muerte de los pacientes, además de su sencillez lo que lo transforma en uno de los mas populares.

Índice de Gravedad Veterinario (IGV).

Con los objetivos de poder categorizar nuestros pacientes, tomar decisiones clínicas, evaluar la calidad de atención y poder compara diferentes centros es que decidimos proponer este índice de gravedad Veterinario (IGV).
Se presenta como una adaptación a partir del popular ISS, donde siguiendo un modelo de atención de pacientes traumatizados, como el MIAT del departamento de docencia del hospital Italiano de Bs. As o el RABAP de la Universidad de Concepción Chile.
Se estudiaron y publicaron 102 pacientes traumatizados ingresados al que se los dividió en cincos regiones anatómicas

Cabeza y Cuello.
Tejidos Blandos.
Tórax.
Abdomen.
Extremidades y pelvis.

Luego estipulamos una puntuación según la gravedad de las lesiones en cada región.

1 Lesión mínima.
2 Lesión Moderada.
3 Lesión grave sin riesgo de muerte.
4 Lesión grave con riego vital pero con sobreviva probable.
5 Lesión crítica, con sobreviva improbable.

Como ejemplos podríamos mencionar una herida cutánea que requiere simplemente una sutura, puede clasificarse como una lesión Grado 1, una fractura en una extremidad puede asignársele un grado 2, un Neumotórax simple tratados adecuadamente podría incluirse en una lesión Grado 3, un Neumotórax Hipertensivo tendría un grado 4 en tanto que una lesión penetrante en el tórax con sección de grandes vasos puede ser una lesión grado 5.

El índice se calcula como la sumatoria del cuadrado de las tres regiones mas gravemente traumatizadas, ya que en trabajos basados en el ISS se ha llegado a la conclusión que es la forma de cálculo más fidedigna de calcular la mortalidad de las lesiones asociadas.


n LESIÓN L 1 L 2 L 3
n GRADO
n G ²

Sumatoria G ² = IGV

Ejemplo:

n Fractura de Fémur ( Lesión grado 3)
n Herida superficial en cuello (Lesión grado 1)
n Neumotórax a tensión (Lesión grado 4)

Sumatoria de los cuadrados de cada lesión: 9+1+16= 26 (IGV)

Luego de estar familiarizado con el índice su utilización es sencilla y puede inferirse la gravedad de nuestro paciente según el resultado, que al igual que el ISS puede encontrarse entre 1 y 75.
Los resultados obtenidos en nuestro trabajo se asemejan a los obtenidos en un estudio retrospectivo realizado en la facultad de veterinaria de la Universidad de Chile, por lo que los









Presentamos a modo orientativo.




Resultados:


Numero %de mort.

IGV de casos % muertos del grupo

£ 25 75 73,5 1 1,3


(25:50] 22 21,5 12 54,5


>50 6 5,8 5 80


Debido a que el mayor grupo de pacientes se encontró entre 1 y 25, es que arbitrariamente decidimos dividirlo.

% mortalidad
IGV casos % casos muertos del grupo

£ 15 53 51,9 0 0

(15; 25] 22 2,1 1 1,89


Conclusión:

Observamos que el 73,5% de la muestra presentó índices bajos (£ 25), con una mortalidad del 1,3%.
n Los pacientes con índices entre 1 y 15 presentaron una mortalidad del 0%

n Las muertes con índices bajos se debían a animales añosos o lesiones muy graves y únicas.

Por lo que a modo de ejemplificar y brindar una reflexión final podríamos decir que:

Un paciente que presenta solamente un Neumotórax Hipertensivo (LESIÓN 5)

Su índice IG sería 25, (mortalidad 1,3% aproximadamente), su sobrevida dependerá directamente de la atención inicial que recibe.


Referencias bibliográficas
1. Uribe, M; Carabajal; Caballieri.: Trauma la Primera Hora.Santiago. Editorial Mediterranea . Publicaciones Tecnicas. 1996 .
2. Houlton ,J ;Taylor,M :Trauma Managment in the Dog and cat .Blackwell Science.1987
3. West ,J ;Murdock,M ;Balwin , L: A method forevaluating fiel triage criteria .J Trauma 1986;26:655-659 .
4. Gormican SP: CRAMS SCALE : Field triage of trauma victims .AnnEmerg Med 1982;11:132.
5. Champion ,H ;Sacco ,W ; carnazo ,A: Trauma score .Crit care Med 1981;9(9).672-676