M. V. Adrián A. Rohr (*)
La ruptura diafragmática consiste en el desgarro de dicho músculo, ocasionada por un traumatismo, como por ejemplo: caídas de altura, traumatismos automovilísticos, mordeduras de perros grandes, patadas, etc..
La falta de integridad en el diafragma no produce sintomatología por sí sola, hay pacientes que manifiestan signos clínicos inmediatamente o a corto plazo, pero otros pueden presentar signos meses o años después, inclusive puede ser un hallazgo radiográfico en pacientes asintomáticos. En base a lo anterior podemos dividir a las rupturas de diafragma en:
1. Agudas
2. Crónicas
FISIOPATOLOGÍA DE LA RUPTURA DIAFRAGMÁTICA AGUDA
La fisiopatología de estos pacientes es muy compleja y variable, dependiendo del grado de traumatismo y las lesiones que el mismo haya ocasionado; así podemos tener:
* Secuestro visceral: el pasaje de las vísceras abdominales al tórax ocasiona:
1. Ocupación: éste es uno de los componentes principales en las rupturas diafragmáticas que ocasiona sintomatología tanto en las ruptura agudas como en las crónicas, el pasaje de la vísceras abdominales al tórax, disminuye el espacio funcional de la cavidad torácica, limitando la expansión pulmonar y provocando atelectasia de los mismos. Esto lleva a una menor ventilación y a alteraciones en la relación ventilación-perfusión.
2. Efusión: La efusión se produce generalmente por alteraciones en el retorno venoso de las vísceras traslocadas, lo que altera el equilibrio hidrostático generándose un trasudado.
3. Acúmulo de gas: el acúmulo de gas en el estómago o el intestino atrapado en el tórax puede generar una insuficiencia respiratoria severa por ocupación pudiendo llegar a constituir una urgencia quirúrgica.
4. Compromiso del tránsito gastrointestinal (Incarceración): la compresión de las vísceras abdominales puede provocar un cuadro de tipo obstructivo al impedir el normal pasaje del contenido gastrointestinal, produciendo en este caso sintomatología digestiva, dependiendo la misma del nivel, gravedad y tiempo de la obstrucción.
5. Compromiso vascular (Estrangulación): La estrangulación se pude producir tanto en las víscera huecas, como en las parenquimatosas (hígado y bazo); y se produce cuando el grado de compresión llega a un punto donde provoca compromiso del aporte sanguíneo, con la consecuente isquemia. manifestándose a través de un cuadro de abdomen agudo con signos de toxemia y/o shock endotóxico.
* Disminución de la presión pleural negativa: provoca una menor expansión pulmonar y la imposibilidad de disminuir la atelectasia mediante los suspiros
* Fracturas costales: las misma producen un intenso dolor con disminución del volumen tidal y por ende de la ventilación, Las fracturas costales también pueden ocasionar lesiones pulmonares perforantes y neumotórax y en el caso de fracturas múltiples podemos tener un tórax flotante con aleteo torácico (respiración paradojal)
* Colecta pleural: Como ya mencionamos anteriormente se puede producir un trasudado, pero también podemos tener hemotórax, (ya sea por hemorragia torácica y/o abdominal) y neumotórax.
* Contusión pulmonar: La contusión del parénquima pulmonar ocasiona hemorragia, edema y atelectasia disminuyendo la ventilación y alterando la relación ventilación-perfusión, y la membrana alvéolo-capilar.
* Otras lesiones ocasionadas por el trauma: Según el tipo de traumatismo y los órganos, aparatos y sistemas afectados por el mismo, tendremos sobreagregada la fisiopatología de dichas lesiones.
FISIOPATOLOGÍA DE LA RUPTURA DIAFRAGMÁTICA CRÓNICA
La fisiopatología de la ruptura diafragmática crónica, es más sencilla, ya que carece de los componentes del trauma agudo, dado que el mismo ya se ha resuelto
* Disminución de la presión pleural negativa
* Secuestro visceral
Ocupación
Efusión
Acúmulo de gas
Compromiso del tránsito gastrointestinal (incarceración)
Compromiso vascular (estrangulación)
En la fisiopatología de la ruptura diafragmática crónica hay un punto muy importante que es el Edema Pulmonar Por Reexpansión, que se produce por la reexpansión de los pulmones luego de la corrección quirúrgica de la misma, en ella intervienen varios factores:
ü La presión positiva ocasionada por la ventilación a presión positiva intermitente incrementa la permeabilidad vascular
ü La atelectasia crónica provoca
ü Disrupción de la integridad capilar
§ Incremento de la permeabilidad capilar
ü Disminución de las enzimas superóxido dismutasa y citocromo oxidasa mitocondrial, las que son responsables de neutralizar los radicales superóxido
ü Colapso vascular
ü Anoxia local
ü La reoxigenación provoca la liberación de radicales superóxido que incrementan la permeabilidad capilar
SIGNOS CLÍNICOS DE LA RUPTURA DIAFRAGMÁTICA AGUDA
Las principales manifestaciones de la ruptura de diafragma aguda son:
Disnea
Shock
Dolor
Otros según lesiones concurrentes
SIGNOS CLÍNICOS DE LA RUPTURA DIAFRAGMÁTICA CRÓNICA
Las manifestaciones de la ruptura diafragmática crónica son:
Disnea
Intolerancia al ejercicio
Anorexia
Depresión
Vómito
Diarrea
Pérdida de peso
Dolor posprandial
EXAMEN CLINICO
Al examen clínico podemos encontrar diversos signos clínicos:
Mucosas pálidas, grises o cianóticas
TLLC aumentado,
FR aumentada,
FC aumentada
Auscultación
Atenuación sonidos pulmonares y cardíacos
Arritmias
Borborigmos
Percusión matidez o hiperresonacia
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
Radiografía
Rx Simple: Hay una serie de cambios que se pueden apreciar en las Rx simples, éstos son:
* Pérdida de la línea diafragmática
* Pérdida de la silueta cardíaca
* Desplazamiento dorsal o lateral de los campos pulmonares
* Gas (estómago o intestinos)
* Efusión pleural
Contraste gastrointestinal: Cuando existen dudas diagnósticas si las vísceras que se encuentran en el tórax son el estómago o los intestinos es de gran ayuda la realización de un tránsito gastrointestinal con bario, revelando la presencia intratorácica de dichos órganos.
Celiografía de contraste: Si persisten la dudas, podemos realizar una celiografía contrastada mediante la inyección intraperitoneal de 1,1 ml/kg, de un medio de contraste iodado (si hay colecta duplicar la dosis), rotando al paciente e inclinándolo, para facilitar la difusión craneal del mismo antes de realizar la radiografía. Hay que tener en cuenta que este estudio puede dar falsos negativos.
Ecografía: Mediante la ecografía, podemos visualizar la disrupción en la línea diafragmática, como también ver desplazamientos del hígado y/o del bazo
Laboratorio; Si bien el laboratorio no aporta datos acerca de la ruptura diafragmática, es fundamental para realizar una evaluación completa del paciente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Efusión pleural
· Neumotórax
· Neumonía
· Hernia Peritoneo pericárdica
· Hernias hiatales
· Otras patologías con sintomatología GI o respiratoria
MANEJO DE PACIENTES CON RUPTURA DIAFRAGMÁTICA:
(*)Para lograr un manejo efectivo en trauma reciente es imprescindible:
ü Diagnóstico rápido
ü Monitoreo
ü Tratamiento
Estos 3 pasos deben realizarse simultáneamente
Examen inicial Fase I de inspección primarias (pantallazo)
ü Visualización a distancia
ü Acercamiento desde adelante
ü Examen de boca, nariz
ü Palpación cara, nariz, cráneo y cuello
ü Auscultaxión laringe y tráquea
ü Inspección-palpación, auscultación, percusión tórax
ü Palpación pulsos en los miembros
ü Rápida observación y palpación de columna, abdomen y miembros
ü Clasificación
Clase I: Tratamiento inmediato
Animales inconscientes
Fallo cardiorrespiratorio
Obstrucción de la vía aérea
Clase II: Tratamientos en la primera hora
Politraumatizados
Hemorrágicos
Shock
Clase III: A tratar en las horas siguientes
Fracturas expuestas
Quemaduras
Heridas abiertas
Heridas que penetran cavidades
Clase IV: Tratar después de las primeras 24 hs
DURANTE ESTA FASE SE DEBE
Asegurar la permeabilidad de la vía aérea
Sonidos
Palpación
Inspección
Interrupción de la vía aérea
Succión - remoción cuerpos extraños
Cateterización de la tráquea
Intubación
Evaluar la respiración
Ventilación adecuada
Color mucosas
Auscultación - palpación
Severo distress respiratorio
Suplementar O2 y/o toracocentesis inmediata
Evaluar el aparato cardiocirculatorio
Corazón
Frecuencia
Ritmo
Mucosas aparentes
Color mucosas
Humedad
T.LL.C
Pulso: (femoral , metatarsiano, carotídeo)
Presencia
Frecuencia
Ritmo
Calidad
Temperatura
Central
Periferica
Tener en cuenta que el taponamiento cardíaco y las arritmias ventriculares pueden NO ser evidentes a la inspección primaria
· CONDICIONES TRAUMÁTICAS ESPECÍFICAS QUE REQUIEREN ATENCIÓN INMEDIATA
Bloqueo o ruptura de las vías aéreas
Neumotórax hipertensivo
Hemorragias catastróficas
Shock traumático severo
Contusión pulmonar severa
Coma por trauma encefálico
Arresto cardíaco traumático
Taponamiento cardíaco por hemopericardio
* MANIOBRAS DE RESUCITACIÓN SIMULTÁNEAS
Control de hemorragias por presión directa
Reposición inmediata
Coloides
Soluciones hipertónicas
Transfusión sangre entera
Catéteres IV grueso
V. yugular
2 v. Cefálicas
No olvidar toma de muestra
Oxigenoterapia
Evaluar SNC
Nivel de conciencia (pantallazo)
Grado de disfunción neurológica
Cabeza
Cuello
Columna
Abdomen
Extremidades
Hay evidencias de trauma específico del S.N.C.
Desplazamiento columna
Pupilas
Fracturas obvias
* INSPECCIÓN SECUNDARIA POST RESUCITACIÓN Y ESTABILIZACIÓN
Historia detallada
Examen físico cuidadoso (=orden inspección primaria)
Sistema respiratorio
Disfunciones severas pueden NO ser aparentes al principio y comprometer más tarde la vida del paciente
Sistema cardiovascular
Igual que el respiratorio, puede haber complicaciones que tarden en manifestarse
E.C.G. atención al trauma romo cerrado
Llevar planilla con datos y gráficos para controlar tendencia
Abdomen
Visualización
Palpación
Auscultación
Percusión
Paracentesis
Lavaje peritoneal diagnóstico
Cateterización vesical
Reexaminar al paciente a intervalos regulares desde la nariz a la cola
Concluida la inspección secundaria
Prioridades médicas
Prioridades quirúrgicas
Hasta aquí es el Soporte Básico del Paciente Traumatizado
ANESTESIA PARA LA CORRECCCIÓN DE LA RUPTURA DIAFRAGMÁTICA
Hay una serie de puntos a tener en cuenta para el manejo de la ruptura diafragmática:
* Pemedicación: Es importante tener en cuenta que muchos de estos pacientes pueden estar compensando su déficit respiratorio con taquipnea y un trabajo muscular considerable, por lo que a veces la sedación puede ser sumamente peligrosa, pero por otro lado sabemos que hay gatos muy estresables o muy agresivos, a los que es imposible manejar sin una premedicación adecuada. Por lo tanto, aquellos pacientes a los que se les pueda poner un catéter EV, sin forcejeos, no se los debe premedicar. En caso contrario se realizará una premedicación, a los fines de lograr una sujección química, con la salvedad de que el paciente debe ser monitorizado permanentemente para actuar en consecuencia si se descompensa.
* ¿Oxigenación previa a la inducción?: En éstos casos siempre sería deseable oxigenar al paciente previamente a la inducción, esto se puede realizar en forma adecuada con una jaula de transporte envuelta en bolsas de nylon y un flujo elevado de O2. Si bien con una mascarilla, logramos mejores niveles de O2, si el paciente forcejea o se resiste, está totalmente contraindicado.
* Inducción e intubación rápida: Como ya sabemos la inducción anestésica es uno de los momentos más peligrosos de una anestesia, pero lo es más en éste tipo de patologías ya que se pierden la mayoría de los elementos compensadores que mantenían a ese paciente relativamente estable.
Por lo tanto lo ideal siempre que el paciente lo permita o no se estrese, es colocar un catéter sin premedicación y realizar una inducción rápida en bolo, para poder intubar velozmente al paciente, y de ésta manera, obtener un rápido control de la vía aérea y poder ventilar al paciente, ya sea en forma manual, o mediante un respirador.
* Ventilación PPI: Con respecto a la ventilación a presión positiva intermitente, es importante no aplicar presiones elevadas, nunca se deben superar los 20 cm de agua, pero es preferible usar presiones menores.
Hay que tener en cuenta que no es necesario insuflar todo el parénquima pulmonar, y que no hay problema en que porciones del pulmón queden atelectásicas; ya que las presiones excesivas favorecen la aparición del edema pulmonar por reexpansión.
* Control adecuado en la recuperación: En éstos pacientes es imprescindible un monitoreo continuo hasta su total recuperación anestésica, para luego continuar con un monitoreo seriado según la evolución del paciente. Á este respecto, cabe mencionar que el edema pulmonar por reexpansión se puede presentar hasta 48 hs posquirúrgicas.
ABORDAJES:
Con respecto a los abordajes son muchos los descriptos:
* Toracotomía Mediana: No es un método muy utilizado, ya que no es un abordaje rutinario, requiere el uso de una sierra oscilante, es sumamente dolorosa y como única técnica no permite explorar la cavidad abdominal, lo cual es fundamental en los pacientes con traumatismo reciente. Como contrapartida da un adecuado abordajes a ambos hemitórax facilitando la liberación de adherencias, pero aquí es importante mencionar que los gatos, a diferencia de los perros rara vez forman adherencias en las rupturas crónicas; otra ventaja de éste abordaje es que en caso de existir hemorragia intratorácica se facilita su identificación y control.
* Toracotomía Intercostal: Si bien su ejecución no precisa de una sierra como en el caso anterior, permite abordar un solo hemitórax, por lo que la ruptura debe ser unilateral, debiendo tener previamente identificado el lado afectado, tampoco permite la exploración abdominal y es más dolorosa que una laparotomía
* Laparotomía mediana; Es el abordaje más utilizado por varias razones, es sencillo, de las técnicas utilizadas es la menos dolorosa, permite una adecuada exploración abdominal , permite resolver las mayoría de los casos y en caso de no ser así se pude combinar con otras técnicas.
* Laparotomía mediana + Toracotomía mediana: Se realiza, cuando tras haber realizado una laparotomía mediana, necesitamos liberar adherencias intratorácicas (raro en el gato), o controlar una hemorragia intratorácica, a las que nos sea imposible acceder desde la laparotomía
* Laparotomía mediana + Laparotomía Paracostal: Se realiza, cuando tras haber realizado una laparotomía mediana, se nos dificulta el acceso a las porciones más dorsales del diafragma.
TIPO DE DEFECTO: Con respecto al tipo de defecto que nos podemos encontrar, tenemos básicamente 3, Radiales, Circunferenciales y combinados.
INSTRUMENTAL ESPECIAL:
Hay una serie de elementos que son de gran ayuda en ésta cirugía. Es fundamental una iluminación adecuada, y el mejor medio de lograrlo es mediante un frontoluz.
Es necesario el uso de separadores estáticos del tipo Gosset o Balfour para la laparotomía mediana, para toracotomías podemos utilizar un Gosset; Balfour, Baby Finochietto o un par de Gelpi.
Otro elemento que puede ser de utilidad para no obstruir con las manos el campo visual, son las pinzas de prensión elásticas acodadas o en bayoneta.
PAUTAS QUIRÚRGICAS:
Hay una serie de pautas que facilitan el manejo:
Cuando se aborda por laparotomía mediana realizar un abordaje amplio, colocar un separador estático Gosset y desplazar el contenido visceral del abdomen hacia caudal valiéndose de una compresa húmeda.
Reponer con “suavidad” las vísceras hacia el abdomen, de ser necesario ampliar el defecto diafragmático para lograr una reposición suave sin traumatizar las mismas.
Los gatos generalmente no forman adherencias a diferencia de los perros.
Reavivar los bordes del defecto, si el mismo es muy dorsal y se dificulta el manejo en laparotomías medianas, ampliar el abordaje con una laparotomía paracostal.
Comenzar la sutura desde el punto más dorsal, e ir dejando marcado el último punto dado, para traccionar de el y facilitar el manejo.
Yo prefiero la utilización de patrones de sutura discontinuos con material de sutura no absorbible monofilamento, de puntos en U horizontal o en X. En los defectos circunferenciales, donde hay desinserción diafragmática, se sutura el mismo a la pared corporal pudiéndose en las puntadas envolver las costillas, esto le da mayor anclaje a la sutura, pero no es imprescindible, tampoco es necesaria la reconstrucción anatómica perfecta, es preferible suturar con menor tensión, aunque se desplace la inserción diafragmática.
Antes de colocar el último punto de sutura se coloca una sonda en el tórax, se ciñe el primer seminudo sobre la sonda, se aspira a través de la sonda, mientras se insuflan los pulmones (SIN APLICAR EXCESIVA PRESION NI SOBREDISTENDERLOS), una vez que se obtiene vacío moderado, se retira la sonda y se realizan los siguientes seminudos (Fotos 5 y 5a).
Generalmente no es necesario colocar un sonda de toracostomía, si se espera que se produzca colecta, se debe colocar antes de cerrar el defecto diafragmático.
Se pueden realizar técnicas de colgajos musculares o deslizamiento diafragmático, si no se pudiera cerrar el defecto, pero esto no suele ser necesario.
COMPLICACIONES:
Puede haber colecta pleural, en caso de producirse se debe drenar, por punción o si la acumulación es importante se puede colocar una sonda de toracostomía.
El edema pulmonar por reexpansión se produce dentro de las 24 a 48 hs, se lo trata con oxigenoterapia, corticoides y diuréticos, pero generalmente con no muy buenos resultados, por eso es muy importante su prevención evitando presiones de ventilación elevadas y la sobredistensión pulmonar.
PUNTOS CLAVE:
* Adecuado manejo Preoperatorio
* Estabilización previa
* Elección del momento adecuado para la cirugía.
* Técnica anestésica adecuada.
o Control rápido de la vía aérea.
o No sobredistender los pulmones.
o Adecuado monitoreo intra y postquirúrgico.
* Técnica Quirúrgica adecuada
o Abordaje amplio
o Buena Iluminación
o Buena separación
o Manejo delicado del tejido y las vísceras
Se agradece al M.V. Jorge Waldhorn y al Servicio de Radiología del Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la U.B.A. la cesión de parte del material radiográfico.
(*) Ex Docente del Area de Cirugía y Anestesiología del Depto. de Medicina de la F.C.V. U.B.A.; Docente Autorizado de la U.B.A.; Ex Cirujano del Hospital Escuela de la F.C.V. U.B.A.; Especialista en Clínica de Caninos y Felinos Domésticos del Colegio de Veterinarios de la Pcia. de Bs. As.; Cirujano de la Clínica Veterinaria del Sol, La Coruña, España
Bibliografía:
Bellah, J. R. Hernia diafragmática traumática; en Bojrab, M. J. Técnicas actuales en cirugía de pequeños animales cuarta edición, Editorial Intermédica 2001, 289-294.
Birchard, S. J.; Schertel, E. R. Principios DE cirugía torácica; en Birchard, S. J.; Sherding, B. G.; Manual clínico de pequeñas especies, Editorial Interamericana-McGraw-Hill 1996, 703-710.
Bjorling, D. E.;Ttatamiento del traumatismo torácico; en Birchard, S. J.; Sherding, B. G.; Manual clínico de pequeñas especies, Editorial Interamericana-McGraw-Hill 1996, 703-710.
Bordieau, R.; . Hernia diafragmática traumática; en Bojrab, M. J. Técnicas actuales en cirugía de animales pequeños tercera edición, Editorial Intermédica 1993, 303-307.
Bordieau, R.; .Fisiopatología de la hernia diafragmática traumática; en Bojrab, M. J. Fisiopatología y clínica quirúrgica en animales pequeños segunda edición, Editorial Intermédica 1996, 108-113
Fossum, T. W.; Cirugía del sistema respiratorio inferior: Cavidad pleural y diafragma; en Fossum, T. W. ; Cirugía en pequeños animales, Editorial Intermédica 1999, 733-764.
Punch, P. I.; Slatter, D. H.; Hernias diafragmáticas, en Slattr, D. H.; Texto de Cirugía de los pequeños animales, Salvat Editores S.A.1989, 901-916
Stamp, G. L.; Croowe, D. T.; Clasificación y reanimación del paciente politraumatizado, en Kirk, Bonagura, Terapéutica Veterinaria de Pequeños Animales Editorial Interamericana-McGraw-Hill 1984, 83-91
