La información contenida en este documento puede ser impresa para uso personal, pero no reproducida ni distribuida sin el consentimiento por escrito de los autores. Derechos reservados ©, 1999. Extracto parcial del artículo publicado en CONSULTA de Difusión Veterinaria, 1999, 7 (66): 105-114.
--------------------------------------------------------------------------------
INTRODUCCIÓN
La convulsión es un signo clínico que indica la existencia de una disfunción a nivel del cerebro, siendo numerosas las causas que la pueden ocasionar.
La mayor parte de los pacientes convulsivos llegan a la clínica con una historia de uno o más ataques, permitiendo un acercamiento al diagnóstico de su causa tras una detallada anamnesis y la realización de un extenso examen clínico y de laboratorio.
Sin embargo, en ocasiones se tiene que atender a un paciente que está sufriendo un ataque. Se considera que una crisis convulsiva se debe tratar como una urgencia cuando su duración supera los 5 minutos, o cuando se producen más de tres crisis convulsivas en un período menor a las 24 horas.
Un caso especial es el estado epiléptico, suceso en el que un individuo sufre crisis convulsivas generalizadas continuas, sin recuperación de la consciencia entre ellas, durante más de 30 minutos. Esta manifestación indica la existencia de un suceso a nivel cerebral que pone en peligro la vida del paciente, por lo que demanda del clínico un tratamiento urgente y agresivo. Si no se detienen las convulsiones puede llegar a producirse la muerte del animal por la combinación de varias circunstancias: hipertermia, colapso circulatorio, acidosis, hipoxia, etc.
Ante un estado epiléptico la prioridad es detener las convulsiones, más que llegar a un diagnóstico de su causa.
MANEJO
La primera actuación ante una urgencia convulsiva es conseguir una vía venosa que sirva para la rápida administración de anticonvulsivos y de aquellas otras terapias que se requieran en cada caso. En ocasiones también se usa para la obtención de una primera muestra de sangre para los análisis de laboratorio pertinentes.
En el caso de no ser capaz de acceder a una vía, se puede administrar diazepam vía rectal a la dosis de 0,5 mg/kg, consiguiendo usualmente detener las convulsiones en pocos minutos. Para ello se pueden utilizar las presentaciones para administración endovenosa (Diazepan Prodes o Valium 10 inyectable), aunque es más cómodo el uso de microenemas (Stesolid).
Mientras se realizan estas primeras actuaciones se debe indagar sobre la posible exposición del paciente a toxinas, tratamientos previos que ha recibido con particular atención a anticonvulsivos e insulina, historia de traumatismos, etc, así como todo lo relacionado con la crisis convulsiva: duración, presencia o ausencia de crisis anteriores, etc.
Si la anamnesis sugiere la posible existencia de hipoglucemia o hipocalcemia, se debe valorar el parámetro en cuestión para iniciar una terapia específica. Si la glucemia está por debajo de los 50 mg/dl se administra dextrosa en solución hipertónica vía endovenosa lenta, en unos 30 minutos, a la dosis de 1 g/kg. Si se sospecha de hipoglucemia en cachorros se puede administrar vía oral 1-3 ml de una solución de dextrosa al 50%. En el caso de una calcemia menor a 7 mg/dl se inyecta gluconato cálcico al 10%, a la dosis de 0,5-1 ml/kg vía endovenosa lenta, durante unos 15 minutos.
Si el paciente es un epiléptico idiopático en tratamiento sería recomendable medir los niveles séricos del anticonvulsivo que recibe para comprobar si están por debajo de los niveles terapéuticos. Generalmente el anticonvulsivo utilizado es el fenobarbital, siendo sus niveles terapéuticos los comprendidos entre 15-45 µg/ml en perros y 10-30 µg/ml en gatos.
Control con anticonvulsivos
Cuando no se ha encontrado una causa, como una hipoglucemia o una hipocalcemia, o se sabe que es un epiléptico idiopático, se inicia una terapia sintomática de las convulsiones. En una primera fase las crisis convulsivas se deben intentar controlar con benzodiacepinas vía endovenosa o, alternativamente, vía rectal como se comentó anteriormente. El fármaco de elección es el diazepam, el cual se distribuye rápidamente en el organismo y cruza la barrera hematoencefálica a mayor velocidad que el resto de anticonvulsivos, pudiendo detener la crisis en pocos minutos.
Actualmente la dosis recomendada es de 0,5 mg/kg vía endovenosa lenta (Diazepan Prodes o Valium 10 inyectable), no superando los 10 mg por animal según Chrisman (1998). Si continúan las convulsiones se puede repetir esta dosis 2 veces cada pocos minutos.
Se debe tener presente que el diazepam, particularmente en perros, tiene una vida media en sangre muy corta, por lo que su efecto dura poco tiempo y se necesitarán dosis repetidas hasta que se elimine la causa primaria o bien se consigan niveles séricos efectivos de otros anticonvulsivos con mayor vida media, como el fenobarbital.
Si el diazepam no es capaz de detener las convulsiones en una segunda fase se administrarán barbitúricos (pentobarbital o fenobarbital), aunque son más lentos en su efecto. Se recomienda administrar lentamente pentobarbital vía endovenosa hasta conseguir detener las convulsiones. Generalmente es suficiente con 2-5 mg/kg, aunque puede necesitarse hasta 15 mg/kg.
En este momento se debe monitorizar la respiración del animal ya que la combinación de pentobarbital con el diazepam administrado previamente favorece el establecimiento de una marcada depresión respiratoria de tipo central. A ser posible se debería realizar una intubación endotraqueal al paciente y suministrarle respiración asistida.
La dificultad de encontrar pentobarbital en la farmacopea española lleva a la utilización de otros barbitúricos como el tiopental (Pentothal sódico o Tiobarbital Miró) en sustitución de pentobarbital. Este barbitúrico tiene un efecto menos duradero y la dosis "a efecto" necesaria para detener las convulsiones suele ser ligeramente menor.
Alternativamente al pentobarbital se puede usar fenobarbital (Luminal inyectable) vía endovenosa lenta. Por esta vía los efectos secundarios que pueden aparecer incluyen hipotensión y parada respiratoria, por lo que el propio laboratorio fabricante indica que su uso es únicamente intramuscular. En el caso de utilizar la vía endovenosa se recomienda diluir el Luminal inyectable al 1/10 en solución salina. Se debe tener presente que el fenobarbital tarda entre 15 y 20 minutos en hacer efecto, recomendándose un embolada inicial de 2-4 mg/kg, que se puede repetir cada 20-30 minutos vía endovenosa o intramuscular hasta conseguir detener las convulsiones, sin sobrepasar los 20 mg/kg en total.
Una vez que se ha controlado la crisis con benzodiacepinas o barbitúricos se inicia una terapia de mantenimiento con fenobarbital vía intramuscular a una dosis de 2-4 mg/kg cada 6 horas, durante 24 horas, a fin de evitar nuevas crisis. Posteriormente, si el caso requiere un tratamiento a largo plazo con anticonvulsivos, se establecerá la terapia con fenobarbital vía oral (Luminal, Luminaletas o Gardenal) a dosis de 2-4 mg/kg cada 8-12 horas.
En el caso de que el paciente sea un epiléptico idiopático conocido y se hayan mensurado los valores séricos de fenobarbital, se puede calcular la cantidad necesaria a administrar para restaurar los niveles sanguíneos terapéuticos. Si los valores séricos están por debajo de 25 µg/ml en perros o 15 µg/ml en gatos, es recomendable inyectar fenobarbital endovenoso lento a la dosis de 1 mg/kg por cada aumento, expresado en µg/ml, que se desee a nivel sérico, debiendo administrarse en bolos de 5 mg/kg.
Otras medidas complementarias
Distintas complicaciones pueden surgir tras un largo período de convulsiones: hipertermia, hipotensión, arritmias, acidosis, edema pulmonar, etc; también se observan variaciones en la glucemia, la cual aumenta en las primeras horas de las convulsiones debido a la liberación de adrenalina, cayendo posteriormente por debajo de los valores fisiológicos.
Por ello, tras controlar la crisis se debe evaluar la temperatura corporal, y la función respiratoria y cardiovascular. Además, si aún no se ha determinado la causa de las convulsiones, éste es el momento de realizar un panel hematológico y bioquímico más completo.
La hipertermia se suele regular por sí misma tras finalizar la crisis, por lo que hay que ser precavido y no administrar baños de agua fría que podrían desembocar en una hipotermia. Sin embargo, a partir de los 41°C existe riesgo de aparición de edema cerebral por lo que se bajará la temperatura a 39°C mediante baños, además del tratamiento farmacológico frente al edema cerebral que se comenta más adelante.
A su vez, en cualquier crisis convulsiva de larga duración existe el riesgo de edema cerebral. En estas circunstancias es imperativo prevenir su desarrollo para lo cual es indispensable asegurar una buena oxigenación del paciente, y administrar una terapia agresiva con corticosteroides: 30 mg/kg de succinato sódico de metilprednisolona (Solu-Moderín) vía endovenosa lenta, seguido de bolos de 15 mg/kg cada 6 horas, durante 24 horas.
Si se considera que el edema cerebral puede ser intenso se puede complementar el tratamiento con manitol al 20% endovenoso lento, a la dosis de 1 g/kg, y furosemida (Seguril) endovenosa a la dosis de 0,75 mg/kg.
Cuando las convulsiones han durado más de 30 minutos es probable que el paciente tarde varios días en recuperar la función neurológica normal.
Bibliografía
Arpaillange C, Fanuel-Barret D. Conduite à tenir face à des crises convulsives chez le chien. Point Vét 1994, 25 (157): 853-864.
Chrisman CL. Seizures. En: Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook of veterinary internal medicine. Diseases of the dog and cat. 4ª ed. Tomo 2. Philadelphia: WB Saunders, 1995: 152-156.
Chrisman CL. What's new in seizure management?. Proceedings of the North American Veterinary Conference, 1998: 421-423.
Fenner WR. Seizures, narcolepsy, and cataplexy. En: Birchard SJ, Sherding RG. Saunders manual of small animal practice. Philadelphia: WB Saunders. 1994: 1147-1156.
Keen PM. Clinical pharmacology and therapeutics of the nervous system. En: Wheeler SJ, ed. Manual of small animal neurology. 2ª ed. Gloucestershire: British Small Animal Veterinary Association. 1995: 95-111.
LeCouteur RA. Seizures and epilepsy. En: Wheeler SJ, ed. Manual of small animal neurology. 2ª ed. Gloucestershire: British Small Animal Veterinary Association. 1995: 95-111.
Papich MG, Alcorn J. Absorption of diazepam after its rectal administration in dogs. Am J Vet Res 1995, 56 (12): 1629-1635.
Este caso me llego despues de 5 dias de una miasis que se estaba extendiendo, llegando hasta detras del globo ocular.