GENERALIDADES SOBRE EL ANALISIS RAPIDO DE ORINA

Este deberá realizarse a todo paciente, y particularmente en aquellos enfermos con escasa, o sin signología clínica

Cinco son las maniobras semiológicas básicas: anamnesis, inspección, palpación, percusión y auscultación.
Pera aquellos que deseen incursionar en la medicina interna deberan considerar al análisis rápido de orina
como un método complementario de diagnostico

El análisis rápido de orina
 Brinda información en el momento
 Ayuda a la elección de las pruebas bioquímicas
 Se ajusta a la realidad de nuestra economía

El análisis rápido de orina es el medio más simple para iniciar la aproximación diagnóstica de las enfermedades de los riñones y de las vías urinarias y de un importante número de enfermedades de la medicina interna.

Dichas enfermedades pueden ser: enfermedades intestinales, pancreáticas, uterinas, suprarrenales, hepáticas, hemáticas, óseas, paraneoplasias, cuyos diagnósticos es posible arribar tambien por métodos menos rápidos y más costosos.

NOTA
1) sugerimos que nuestros lectores sigan el orden de este trabajo.
2) que NO estudien las enfermedades únicamente de forma teórica.
3) se provean de los elementos que les permita practicar.

Nuestra estrategia es enseñarles; primero; a aproximar el diagnóstico. Es decir, trabajar como se hace en la práctica diaria y después, o al mismo tiempo, consolidar los conocimientos teóricos. En caso que el egresado invierta estos términos o sea comiencen estudiando las enfermedades, es muy probable que vuelva a repetir los errores de la educación clásica, quizás aprendan teóricamente enfermedades pero luego tendrán dificultades para identificarlas sobre el paciente.

A) ELEMENTOS PARA LA TOMA DE MUESTRA:
1) Jeringas estériles de 5cc (NO de 10cc) y de 1 cc, aguja amarilla (25x9) o más largas.
2) Sondas estériles para alimentación nasogástrica de 2 y 2,8 mm. de diámetro.
3) Mandril para las sondas de las hembras, que se construye con un alambre Kischener de un milímetro de diámetro por 20cm. de largo, con una curvatura en su punta de un centímetro de largo, en un ángulo aproximado de 10 grados. El mandril se usa dentro de una sonda de 2,8mm diámetro, cortada o dejando la sonda entera y colocando el mandril por fuera a través del orificio distal.
4) Un frontoluz, es el elemento mas adecuado para iluminar y poder ver el orificio uretral de las hembras.
5) Dos vaginoscopios de diferente tamaño.

B) DISPONER DE LOS REACTIVOS NECESARIOS PARA REALIZAR LAS PRUEBAS
1) Acido Nítrico, puro al 65% con peso específico 1.38, se compra en cualquier droguería industrial. Es muy cáustico por lo que debe ser manipulado con precaución.
2) Un frasco gotero (NO un gotero) color caramelo con 100cc de capacidad, para guardar y dosificar el ácido nítrico directamente en el tubo de ensayo.
3) Un tubo de ensayo de 20cc. y una gradilla porta tubos.
4) Tiras reactivas (hay varias marcas), un envase contiene 50 tiras.
5) Un refractómetro con escalas para densidad y para proteínas.

C) APRENDA Y PRACTIQUE LAS MANIOBRAS PARA LA TOMA DE MUESTRAS DE ORINA
1) CISTOCENTESIS
2) SONDAJE
3) CHORRO MEDIO
4) PRESION MANUAL

1) CISTOCENTESIS:
Es la maniobra que permite tomar la muestra de orina de la vejiga mediante jeringa y aguja.

La obtención de orina a través de la cistocentesis es la forma menos iatrogenica, más fácil y carente de riesgos.

Es la maniobra más adecuada para no contaminar la orina, por lo tanto el método ideal para urocultivos.
No es necesario preparar ningún campo quirúrgico, solo se recomienda una ligera desinfección del área.
Para aquel que nunca realizó la maniobra, el aprendizaje se verá facilitado frente a vejigas plenas.
La vejiga se contiene en una de las manos a través de la pared abdominal, tal como si fuera un globito lleno de agua.
La otra mano sostiene la jeringa y aguja dirigiéndola directamente hacia la vejiga atravesando la piel y los músculos abdominales.
Acto seguido con una suave presión negativa la jeringa se llenará de orina.
El dolor o molestia que le produce al animal es menor a la que produce una aplicación intramuscular.

2) SONDAJE:
Es el método alternativo a utilizarse cuando es imposible palpar la vejiga, particularmente si el animal orinó recientemente o si es muy gordo o en hembras preñadas.
-SONDAJE EN LOS MACHOS:
A través del sondaje siempre se puede obtener orina, ya que la vejiga nunca esta totalmente vacía.
A través de esta maniobra se pueden transportar gérmenes hacia la vejiga, el prepucio debe ser aseado con un algodón embebido en una solución de hipoclorito de sodio al 5%, posteriormente debe ser enjuagado con otro algodón empapado en agua.
El pene una vez limpio debe permanecer exteriorizado.
Para sondearlos es necesario aprender a tomar el pene con una mano, la otra ayuda a extraerlo corriendo el prepucio por detrás del bulbo cavernoso. Y asi se lo contiene sin apretarlo demasiado.
Las sondas NO deben ser mojadas, ni lubricadas, deben permanecer estériles enrolladas en la mano recien lavada del operador. Tampoco deben apoyarse en la camilla.
Con la sonda enrollada en mano se la toma entre el índice y el pulgar a fin de colocarlo dentro del orificio uretral. Para tener éxito durante el pasaje de la sonda, se empujará alejando los dedos del orificio uretral unos 5 mm. cada vez que se logra el objetivo. Tomar la sonda a una mayor distancia a veces imposibilita su introducción; como así también cuando la mano que sostiene el pene lo aprieta demasiado.

ADVERTENCIA
Los que recién comienzan deben cuidar de no hacer presión negativa con la jeringa antes que la orina fluya sola, o en caso de que intenten hacer presión negativa introduzcan la sonda totalmente dentro de la vejiga. En caso de no poder obtener orina, deben mantener la presión negativa y al mismo tiempo retirar la sonda lentamente, con esta maniobra evitaran lastimar la uretra y siempre retiraran orina; aún la residual.

--SONDAJE EN LAS HEMBRAS:
Hay que acomodar la perra en decúbito dorsal para ello hacen falta dos ayudantes. Uno puede ser el dueño, que sostendrá la parte delantera, y el asistente por las patas.

Para lograr la posición apropiada el ayudante se colocará mirando al que realiza el sondaje, apoyando el antebrazo que se encuentra cerca del animal sobre su abdomen y con la mano sostiene por los metatarsos del miembro opuesto. Con la otra mano toma los metatarsos del miembro próximo.
Luego flexionará los dos miembros hacia el cuerpo del animal (que deberá quedar posicionada a “modo de rana” con las patas recogidas). Esta posición permite que se pueda mirar dentro de la vagina.

De acuerdo al tamaño de la hembra, será el tamaño del vaginoscopio a utilizar, el cual debe ser introducido en su totalidad y lo más profundamente posible, recordando que la vagina corre paralela al recto y esta a la columna vertebral, cualquier otra orientación imposibilitara su introducción.

El vaginoscopio se abre suavemente hasta que permita identificar en el piso vagina el orificio uretral externo; allí es donde se introduce la sonda con su mandril; que puede o no retirarse.

Una posición alternativa, sobre todo en perras de tamaño grandes, es dejarlas paradas; el ayudante deberá sostenerla por la cola o rabo, de modo de que el animal no pueda sentarse.
También es posible realizar esta maniobra colocando al animal en decúbito lateral.
En las gatas también se puede realizar el sondaje para lo cual se usa un vaginoscopio de menor tamaño y las mismas sondas.

CHORRO MEDIO:
La recolección de orina del llamado “chorro medio” desvirtúa la celeridad; así el análisis rápido de orina deja de ser la quinta maniobra semiológica para la aproximación diagnóstica frente al paciente.
tampoco el resultado del análisis es fidedigno desde el punto de vista bioquímico y en absoluto bacteriológico, por la cantidad de elementos que arrastra desde el prepucio y vagina.

PRESIÓN MANUAL:
Es fácil de realizar en cachorros y en gatos. Útil para la aproximación diagnóstica desde el análisis rápido de orina en animales de estas características.
En los gatos la presión manual intensa, frecuentemente, produce lacerado y sangrado de la mucosa vesical por lo cual la punción es una alternativa mejor.

D) SIGA UN ORDEN PARA REALIZAR EL ANÁLISIS RÁPIDO DE ORINA

1. Introduzca la aguja montada en una jeringa de un centímetro cúbico dentro del pico de la jeringa donde está la orina, retire unas gotas para urocultivos.
2. Mida la densidad en el refractometro, si lo hace después, los vapores residuales que tocan la jeringa pueden dañarlo.
3. Haga las pruebas sobre las tiras reactivas, los vapores del ácido nítrico alteraran el resultado del pH.
4. Por último realice la reacción de Heller.

E) APRENDA A USAR EL REFRACTÓMETRO Y LAS TIRAS REACTIVAS

El refractómetro.
Es el medio más apropiado para tomar la densidad urinaria en gatos y perros, todos los demás medios presentan inconvenientes.
Las tiras reactivas proporcionan valores erróneos para la densidad.
La densidad tomada con microdensimetro es difícil de leer, porque este se pega a las paredes del tubo que dificulta la lectura del valor exacto. Ademas se necesitan como mínimo 5cc. de orina, cantidad de la que muchas veces no se dispone.
Considere que la densidad, junto con las proteínas y el pH son los tres parámetros más importantes, y no se puede sacar una conclusión si el parámetro de la densidad no es fidedigno.
El refractómetro además sirve para medir proteínas totales y es particularmente útil para saber si una efusión es un transudado o un exudado.

Las tiras reactivas.
Los resultados de las tiras reactivas son aleatorios para proteínas y densidad y por lo tanto NO confiables.
Además de nuestra experiencia, nadie duda ya que es así debido a los numerosos trabajos publicados.
Cuando solo usaron tiras reactivas:
no es posible sacar una conclusión, cuando dos de los tres parámetros mas importantes NO son confiables.
Cuando los resultados de un análisis de orina provienen de un laboratorio para seres humanos solo vienen informados desde las tiras reactivas y eso hace que los valores no sirvan para nuestros fines.
De las tiras reactivas, se debe aprovechar sus ventajas

E) APRENDA A REALIZAR e INTERPRETAR LA REACCIÓN DE HELLER.

El mayor inconveniente que tienen los que recién se inician es lograr que al escurrir la orina dentro del tubo, esta no se mezcle con el ácido nítrico y permanezcan asi dos fases completamente separadas.
Las fases perfectamente separadas permiten observar con precisión las interfaces de proteínas, de pigmentos biliares o de los dos.
Se coloca en un tubo de ensayo 2 cc. de ácido nitrico*, cuidando que no escurra por las paredes externas del tubo, recuerde su causticidad.
El tubo de ensayo debe inclinarse entre 45 y 50 grados, la jeringa que contiene la orina se coloca en forma vertical, casi apoyando su pico en la pared inferior del tubo, controlando la velocidad de vaciado se hace escurrir unos 2cc. de orina gota a gota.

La velocidad del vaciado de la orina es sumamente importante para que las fases no se mezclen, para ello hay que usar una jeringa de 5cc (no de 10cc) y tomarla:
--por su cuerpo con los dedos meñique y anular
--mientras con el pulgar se hace presión para el vaciado
--el dedo mayor e índice regulan la velocidad de vaciado frenando el embolo.

Así es posible controlar la presión que se hace con el pulgar a los efectos de permitir la salida lenta y gota a gota de la orina desde la jeringa.
Acto seguido se endereza suavemente el tubo de ensayo evitando que las fases se mezclen. Cuando las fases se mezclan, se reconoce por que entre ellas NO hay una nítida separación en donde la proteína coagulada NO se verá y/o los pigmentos biliares se observarán borrosos.
Para leer los resultados hay que colocarse siempre en la misma posición con respecto a la luz, mientras una mano sostiene el tubo, la otra mano se coloca y se mueve suavemente por detrás a modo de pantalla, solo asi es posible observar a la proteína coagulada, particularmente cuando hay poca cantidad en orinas muy diluídas.

Si en la interfase hay una formación con aspecto de escarcha, se trata de cristales que aparecen solo en orinas muy concentradas, para poder observar si hay proteínas o pigmentos hay que diluir la orina con agua de la canilla.
Las proteínas coaguladas forman un anillo blanco uniforme en la interface, entre el ácido y la orina, que se parece a los anillos de humo de cigarrillos.
El halo podrá tener diferente espesor y la cuantificación de la cantidad de proteínas presentes es subjetiva: (+) una cruz o baja; (++) dos cruces o alta; (+++) tres cruces o más muy alta.
La cantidad de proteínas que hay en una muestra de orina estará directamente relacionada a la densidad urinaria del paciente.
Una cruz (+) en una orina con 1050 de densidad debe ser considerada escasa, la misma cantidad en una densidad 1010, se considera una gran pérdida proteica.
Los pigmentos biliares, cuando estan presentes, se ven por debajo del halo blanco de proteína coagulada o solos en las interfaces. La intensidad del color verde y el grosor del mismo dan idea de la cantidad presente, y deben interpretarse también como las proteínas en relación a la densidad urinaria.
Una alternativa muy difundida en el mundo es reemplazar al ácido nítrico por ácido sulfosalicílico, tiene las mismas indicaciones que el ácido nítrico, también ataca a las proteínas de los dedos aunque más sutilmente.
Nosotros usamos ácido nítrico por razones de costumbre.

*el principiante que sienta algo en los dedos es porque ya se quemo, lávese con agua pero inevitablemente quedo “bautizado” entro en la cofradía de los analizadores rápidos de orina. Los dedos se le pondrán amarillos, no se preocupe.

II
INTERPRETACIÓN DE LOS PARÁMETROS USADOS EN EL ANÁLISIS RÁPIDO DE ORINA Y SU NEMOTÉCNIA

TRES son los parámetros principales ya que son la estructura básica que permiten interpretar un análisis de orina, primero se los interpretara individualmente, para luego integrar a cada uno de ellos en una presunción diagnóstica.
1. PROTEÍNA
2. DENSIDAD
3. pH

CINCO (5) son los parámetros complementarios de los anteriores, ya que apoyan o definen determinadas patologías.
1. Pigmentos biliares
2. Glucosa
3. Cuerpos Cetónicos
4. Sangre-hemoglobina
5. Leucocitos

Ningún parámetro de la bioquímica puede ser analizado individualmente, para poder sacar una conclusión un parámetro debe estar referido a otro.
ATENCIÓN: no es posible interpretar un análisis de orina, cuando NO se conoce el método utilizado para procesar la muestra. Las muestras procesadas en los laboratorios para seres humanos no sirven a nuestros fines.
NOTA: La interpretación que daremos de los parámetros será acotada; y solo a los fines prácticos que nos proponemos.
La integración e interpretación de los parámetros que se evalúan en el análisis rápido de orina son suficientes para orientar hacia diagnósticos de la medicina interna.

1) PROTEINURIA:
CONSIGNA:
PROTEINURIA NEGATIVA: descarta toda patología en los riñones y en las vías urinarias
PROTEINURIA POSITIVA: ante su presencia hay que preguntarse, ¿Cuál es su origen? ¿De dónde viene?
Origen
PRE-RENAL: deshidratación producida particularmente por obstrucciones intestinales.
A) RENAL: todas las patologías renales.
B) POST-RENAL: todas las enfermedades de la vejiga urinaria y de la próstata.

NOTA: La reacción de Héller no diferencia que el tipo de proteína ni cual es su origen. Es posible que parte de la proteína que observe sean glóbulos rojos o blancos o hemoglobina, para establecer el origen observe la cantidad de estos últimos elementos detectados por las tiras reactivas.
También considere la posibilidad de estar analizando espermatozoides o secreciones vaginales.

2) DENSIDAD:
Cualquier densidad puede ser “normal” en un animal sano
Origen:
A) DENSIDADES “NORMALES”:
Rango:
Perro: 1025 a 1030
Gato: 1035 a 1040
B) DENSIDAD NORMAL BAJA:
Fisiológica en los cachorros
C) DENSIDAD NORMAL MÁXIMA
Perro: 1060
Gato: 1080
En ambas especies por deshidrataciones, en gatos sanos porque comen alimento comercial seco.
Una densidad urinaria elevada indica que no hay lesión tubular ya que los riñones conservan su propiedad más importante, que es la de concentrar orina.

D) DENSIDAD ANORMAL BAJA
Frente a una densidad anormal baja, hay que preguntarse, ¿están comprometidos los túbulos?
E) DENSIDAD BAJA ANORMAL DE ORIGEN RENAL (hasta 1012)
Tubulopatias.
Insuficiencias renales crónicas.
F) DENSIDAD BAJA ANORMAL DE ORIGEN EXTRARENAL (menor de 1010)
Insuficiencia hepática
Corticoides endógenos o exógenos
Síndrome de polidipsia/poliuria de las paraneoplasias
3) pH :
Cuando todos los parámetros del análisis de orina están dentro de los valores aceptados, podría considerarse “normales” un pH entre 6 a 7.
Origen:
A) ORINAS ÁCIDAS o sea con un pH por debajo de 6
ANIMAL ENFERMO: EN ACIDOSIS METABÓLICA
Insuficiencias renales crónicas descompensadas
Insuficiencias hepáticas primarias
Todo proceso grave en que haya necrosis celular
Acidosis metabólica es sinónimo de gravedad.
B) ORINAS ALCALINAS o sea con un pH superior a 7
Las producen las infecciones urinarias por bacterias ureasas positivas, aunque también hay infecciones bacterianas con pH ácido.
Las obstrucciones intestinales altas.
Las insuficiencias hepáticas secundarias.
La alcalosis metabólica es rara en la clínica.
CRITERIO SINTÉTICO PARA COMENZAR A ANALIZAR UN ANÁLISIS DE ORINA RÁPIDO.
PROTEÍNAS
NO HAY proteínas: el aparato nefrourológico no está comprometido.
HAY proteínas: en algún sitio del aparato nefrourológico hay una lesión.
DENSIDAD URINARIA
ALTA: los riñones conservan la capacidad de concentrar orina.
BAJA: y en presencia de proteinuria es posible que estén lesionados los túbulos. Sin proteinuria debido a influencias extra renales.
pH
MUY BAJO: enfermedad grave




PRIMERA REGLA NEMOTECNICA* o “ DE LOS ALTOS Y LOS BAJOS” INTEGRA A: PROTEINAS, DENSIDAD Y pH

PROTEINURIA “ALTA” o (+++)1 ALTA o (+++) “BAJA” o (+)2 “BAJA”2 ALTA o (++)
DENSIDAD ALTA (+ 1040) NORMAL BAJA (-1015) BAJA(-1015) NORMAL
pH ALTO (alcalino) NORMAL BAJO (acido) NORMAL “ALTO” (alc)3
RESULTADO: PAT. ENFERM. IRC IRC PAT. POST
PRERENAL RENAL DESCOMP COMPENSAD RENAL

1. Las comillas: para proteinuria alta significan que lo expresado es una relatividad, estará alta porque la densidad es alta. Además la cantidad de proteína dependerá del grado: de deshidratación del animal el grado de obstrucción intestinal, el tipo de materia que obstruye, la destrucción que produjo sobre el intestino, y la absorción de desechos.
2. Las comillas son porque se la ve como baja o escasa cantidad, como consecuencia de estar en una orina muy diluida.
3. Las comillas en el caso de un pH alcalino o sea alto es porque frecuentemente las bacterias ureasas positivas dan este tipo de pH, aunque hay que tener en cuenta que puede haber bacterias en pH ácidos.

*NOTA: las reglas nemotécnicas son solo a los fines de facilitar la ubicación de las patologías, hay que tener en cuenta que no siempre se ajustan estrictamente a la realidad, SOLO son reglas nemotécnicas.

4) PIGMENTOS BILIARES URINARIOS
Se identifican en la reacción de Héller por el halo verde que se forma sobre la proteinuria o en la interface entre el ácido y la orina, también por el color verde uniforme cuando al agitar el tubo se mezclan las fases.
La cantidad de pigmentos biliares también deben ser interpretados y referidos a la densidad urinaria del mismo modo que la proteína.
De acuerdo al grosor del halo verde o a la intensidad del color de las fases mezcladas, se dirá que hay una a cuatro cruces de pigmentos biliares presentes.
La bilirrubina de la orina es la directa o que ya fue conjugada en el hígado.
Los perros tienen un umbral renal bajo para la bilirrubina o sea que en los perros la presencia de pigmentos biliares en baja cantidad es normal.
En los gatos la presencia de pigmentos biliares siempre indica una patología.

ORIGEN:
Los pigmentos biliares en orina tienen el mismo origen que la ictericia.
Cada vez que un parámetro del análisis de orina esta modificado, deberán preguntarse la causa y recurrir a la fisiopatología, esto es valido para la proteinuria, pH, densidad, también para la bilirrubina, etc.
A) PREHEPÁTICO: HEMORRAGIAS O HEMOLISIS.
El pigmento biliar proviene de la acción del s.r.e sobre el hemopigmento antes que éste llegue al hígado.
Las hemolisis o hemorragias en las cavidades son las que corrientemente dan ictericia pre hepáticas.

B) HEPÁTICO: PATOLOGÍAS HEPÁTICAS
Cuando la bilirrubina se eleva por enfermedades propias del hígado sean estas del hepatocito; del estroma o cuando el higado se ve sobrecargado de toxinas que frecuentemente se producen a distancia; como por ejemplo son las infecciones crónicas en la próstata o vejiga que aumentan los pigmentos biliares en orina.
C) POSTHEPÁTICO: OBSTRUCCIÓN DEL DRENAJE DE LAS VÍAS O EN EL INTESTINO
La bilirrubina se eleva por obstrucción de las vías biliares debido a patologías propias; a patologías pancreáticas u obstrucciones intestinales próximas a la desembocadura del colédoco que no permite el drenaje de bilis hacia el intestino.
El exceso de pigmentos biliares en orina es prodrómica sobre la pigmentación amarilla de la piel y las mucosas.

SEGUNDA REGLA NEMOTÉCNICA INTEGRA A: PROTEINAS, DENSIDAD, pH y PIGMENTOS BILIARES.

PERRO PERRO PERRO GATO
PROTEINURIA “Alta” Negativa Negativa No importa.
DENSIDAD Alta Muy Baja Muy Baja No importa.
Ph Alto Ácido Alcalino No importa.
PIG. BILIARES Alto “Bajo” “Bajo” Presentes.
INTERPRETACIÓN Obstrucción instetinal Insuficienica Hepática primaria Insuficiencia hepática secundaria Patologías relacionadas a ictericia.


5) GLUCOSURIA
En la orina de un animal sano no puede haber glucosa a menos que le hayan suministrado soluciones parenterales azucaradas.
La glucosuria se produce cuando la glucemia sobrepasa el umbral de reabsorción renal, que para el:
Perro hasta 180mg/dl
Gato hasta 280mg/dl
Origen:
A) PATOLÓGICA
DIABÉTICA
RENAL
--insuficiencia renal crónica terminal
--tubulopatia por tóxicos
B) NO PATOLÓGICA
--de soluciones parenterales con dextrosa

CUADRO:
GLUCOSURIA, EVALUACIÓN DE SU ORIGEN SEGÚN INTENSIDAD DEL COLOR DE LA TIRA REACTIVA
Desde hasta
Diabetes sin cetoacidosis + ++++
Insuficiencia renal crónica terminal +
Tubulopatía por tóxicos + ++
Sal con dextrosa + +++


6) CUERPOS CETÓNICOS
Origen

A) CETONURIA CON GLUCOSURIA
O sea una diabetes complicada o diabetes cetoacidótica. La presencia de cuerpos cetónicos en orina está indicando que el animal diabético no come hace días. Al no poder acumular glucógeno en el hígado por falta de insulina, los cuerpos cetónicos son consecuencia de la utilización de las grasas como fuente de energía.
En un diabético la presencia o no de cetonuria es fundamental para decidir el tipo de insulina.

B) CETONURIA SIN GLUCOSURIA
Anorexia de los cachorros
Paraneoplasias
ANOREXIA DE LOS CACHORROS, los cachorros de razas chicas, sean malteses, caniches toys y aún mestizos que por cualquier causa dejan de comer un día, entran en cetoacidosis que da signos llamados neuroglicopenicos.
Como por lo general los cachorros orinan las camillas y como siempre hay que aprovechar esta situación y realizar una análisis de orina. Cuando en estos casos hay cetonuria sin glucosuria se llega rápidamente al diagnostico y también al tratamiento ya que inmediatamente mejoran cuando reciben solución de dextrosa al 5% por vía endovenosa.

PARANEOPLASIAS dan cetonuria sin glucosuria

7) HEMATURIA –HEMOGLOBINA

Las tiras reactivas reconocen al mismo tiempo glóbulos rojos intactos como hemoglobina.
La diferencia entre sangre entera y hemoglobina en orina, esta dada porque en el primer caso hay orina y sangre; en el caso de la hemoglobinuria la orina se verá rosada.
Si se deja sedimentar la orina, en el primer caso los glóbulos rojos irán al fondo, y en el segundo, la orina permanecerá teñida.

Origen
A) MICROHEMATURIA
Las tiras reactivas son muy sensibles para detectar sangre. Cuando indican pequeñas cantidades es muy probable que sea consecuencia de la maniobra para la toma de muestra, aunque haya sido hecha cuidadosamente.
B) MACRO O MICROHEMATURIA
Inflamación o traumatismo de cualquier parte del tracto urinario.
C) HEMOGLOBINURIA: trastornos en la coagulación o cuagulopatias, hemolisis intravascular, ya sea por causa inmunomediada o tóxica.

LEUCOCITOS

Origen
Frecuentemente acompañan a los eritrocitos como resultado de un proceso inflamatorio. Si bien es cierto que en un análisis donde hay leucocitos debe pensarse que hay una infección, la presencia de leucocitos o exudados inflamatorios puede ser independiente de una infección.
ADVERTENCIA, reiteramos que el objetivo de este trabajo es la aproximación diagnóstica a la medicina interna a través de una quinta maniobra semiológica o sea el análisis de orina rápido y frente al paciente, de aquí que no se consideran otros parámetros como el sedimento, bacterias, cristales, cilindros, etc.

EXTRAIDO DE:INTERPRETACIÓN DEL ANÁLISIS RÁPIDO DE ORINA Y SU NEMOTÉCNICA. .... ENFERMEDADES RENALES Y URINARIAS. Profesor Ernesto Hutter



























“DESDE EL DIAGNÓSTICO”
UN MÉTODO PARA APRENDER A ESTUDIAR CLINICA y CONOCER y RECONOCER ENFERMEDADES

Ricardo E. Pertile
Médico Veterinario
M.P 1073


Ex docente Titular de la Cátedra de Clínica de Pequeños Animales de la Facultad de Ciencias Agropecuarias de la Universidad Católica de Córdoba


INSTITUTO MÉDICO VETERINARIO DINGO
Lamartine 2773 Bº Parque Vélez Sarsfield
Córdoba Capital
TE: 0351-4684314 o 4603320.

e-mail ricardopertile@vetdingo.com.ar
Stio Web www.vetdingo.com.ar



INTRODUCCIÓN

Estudiar enfermedades en forma teórica y de la manera habitual posiblemente les permita adquirir conocimientos sobre ellas pero NO les garantiza que puedan reconocerlas en la práctica.
El método “DESDE EL DIAGNÓSTICO” se basa en enseñar a conocer las enfermedades y reconocerlas de la forma que se hace en la práctica.
Este instructivo estar dividido en tres capítulos

I) APRENDER A ESTUDIAR CLÍNICA
II) APRENDER A RECONOCER ENFERMEDADES
III) APRENDER LOS TIPOS DE DIAGNÓSTICO

Síntesis del Método “DESDE EL DIAGNOSTICO”

 APRENDER A ESTUDIAR: en forma teórica comenzando desde él diagnóstico y prepararse para reconocer enfermedades.
 RECONOCER ENFERMEDADES: en forma práctica desde los signos principales.












CAPITULO I
APRENDER A ESTUDIAR EN FORMA TEÓRICA COMENZANDO DESDE EL DIAGNÓSTICO
Introducción
Clínica se debería enseñar y aprender a estudiar en forma teórica comenzando desde el diagnóstico y recordando de el, sólo los signos principales.
Este método es el resultado de la experiencia adquirida por mí, como tutor de recién egresados y colegas, que habiendo cursado sus estudios en distintas facultades, sin más método de enseñanza que los tradicionales NO lograron a través de él dominar conocimientos específicos que les permitiera enfrentar con facilidad el ejercicio profesional.
Con el siguiente ejemplo mostraré:
Como estudian los alumnos y/o como se enseña Diabetes mellitus canina tradicionalmente o a través de lo que yo llamo de la “cadena etiologista”.
Aprendieron y recuerdan todas las etiologias; la incidencia por razas; la fisiología del páncreas; los metabolismos intermedios relacionados con la glucosa y los ácidos grasos. La fisiopatología; los aspectos histopatológicos; los trastornos metabólicos y electrolitos; complicaciones tales como las cataratas y retinopatías.
Los tratamientos con los distintos tipos de insulina; sus dosis; frecuencias; fluidos; dietas; ejercicios; etc. Incluyendo además las últimas teorías para los seres humanos.

¿Me pregunto?, con todos esos conocimientos teóricos, ¿serán capaces en la práctica de reconocer a un paciente diabético?
a)como deberían estudiar si lo hicieran a través del método que denomino “DESDE EL DIAGNÓSTICO”.
Recordarán de la Diabetes mellitus solo sus signos principales, que son aquellos signos más característicos y que se presentan con mayor frecuencia.

Para el caso son:
..... una hembra que fue obesa
..... anorexia total
..... vómitos
..... poliuria-polidipsia
..... glucosuria y quizás cetonuria

Para que memorizar más: si solo recordando los signos principales es posible reconocer la enfermedad y así llegar al diagnóstico.

Como ven el aprendizaje de las enfermedades desde el método “DESDE EL DIAGNOSTICO” es diferente, porque lo más difícil en la practica es reconocer enfermedades o sea realizar el diagnóstico.
Durante 10 años como profesor sostuve en que se debía intentar otro método para la enseñanza y aprendizaje.
Desde que fui estudiante hasta ahora se sigue enseñando de la misma manera, se utiliza la “cadena etiologista” y eso que han pasado más de 26 años.
Ayer, como hoy me pregunté y me sigo preguntando, ¿como es posible que los estudiantes puedan recordar; además de otras cuestiones; y de cada enfermedad todo el listado de signos que están en los libros?
Como ven el aprendizaje de las enfermedades desde el método “DESDE EL DIAGNOSTICO” es diferente, porque lo más difícil en la practica es reconocer enfermedades o sea realizar el diagnóstico.
A través de este método, se intenta evitar incorporar información que distorsione el objetivo de reconocer fácilmente enfermedades con el fin de que puedan realizar diagnósticos.
El mismo propone alterar el orden clásico o corriente del aprendizaje, en donde el estudio de las enfermedades comienzan desde la etiología.
Estudiar siguiendo la “cadena etiologista” exige un enorme esfuerzo de memoria, porque los que estudian de esa manera deben memorizar y recordar demasiados datos.
La enseñanza-aprendizaje tradicional probaría que es efectivo y no seria por mí cuestionado, si le permitiera al egresado reconocer en la práctica con idoneidad las enfermedades que estudió.
El recién egresado advierte rápidamente la contradicción en su aprendizaje ya que le enseñaron desde la etiología y en la practica trabaja desde el diagnostico.
Es claro que en la práctica el Veterinario frente a un paciente lo primero que se preguntara es: ¿que tiene? o sea que sé esta preguntando cuál es el diagnóstico.


Estudiar aplicando el método “DESDE EL DIAGNOSTICO”.
Aquellos que decidan ponerlo en práctica deben evitar memorizar e incorporar información, que les distorsione el objetivo de poder llegar a reconocer fácilmente y con método las enfermedades.
Los que estudien por este método deben tener en cuenta que los conocimientos que incorporen deben tener como objetivo poder ser utilizados para realizar DIAGNÓSTICOS.
El método “DESDE EL DIAGNÓSTICO”, jerarquiza al diagnóstico como manera de iniciar el estudio de las enfermedades.
El diagnóstico debe verse reforzado, sustentado e interpretado desde sólidos conocimientos de los mecanismos de acción y los procesos fisiopatológicos que lo sustentan.
Durante el estudio por este método, de ninguna manera se utilizara la memoria para aquellos datos que están en los libros, que se aprenden y se olvidan como por ejemplo son las dosis de los medicamentos.
Una vez obtenido el diagnóstico, deben recurrir a fuentes bibliográficas a fin de cotejarlo con los diagnósticos diferenciales y confirmarlo a través de métodos complementarios
Implementación del método “desde el diagnóstico “
Todos los que consideren que este método les puede ser útil, sean alumnos, egresados o docentes, deben estudiar o enseñar alterando el orden clásico, o sea el de la cadena etiologista, que es aquella que comienza desde la Etiología, continua con la Fisiopatología, Diagnóstico, Diagnóstico diferencial, Pronóstico y Tratamiento.
Así cuando comiencen a implementar el método “DESDE EL DIAGNÓSTICO” seleccionarán y recordarán, solo los signos principales. Los signos principales son aquellos signos más frecuente y característicos de cada enfermedad.
En el ítem diagnóstico, la bibliografía dará un listado completo de signos con los que se manifiesta una enfermedad pero no diferencia entre los signos principales, y los signos secundarios poco frecuentes y de menor relevancia.
Para que se pueda entender mejor, voy a tomar como ejemplo a la Leptospirosis canina. Esta es una enfermedad infecciosa con una larga lista de signos clínicos.
SIGNOS ENCONTRADOS EN LA BIBLIOGRAFÍA, QUE SE DEBEN:
MEMORIZAR
Según Método Tradicional RECORDAR
Según Método “Desde el Diagnóstico”
Letárgica - Temblores musculares
Lomo arqueado - dolor sublumbar
Conjuntivitis - inyección de vasos epiesclerales
Petequias - Mucosas ictericas
Depresión – Anorexia
Aumento del tamaño del hígado.
Vómitos blancos o biliosos
Anginas - afonía - laringitis
Constipación- Diarreas oscuras o amarillentas
Hipo - normo – hipertermia
Seis veces más frecuente en machos
Nefritis intersticial constante
Proteinuria
Poliuria-polidipsia
Urea sérica normal o aumentada
Anisocoria - meningitis Macho.
Iny. Vasos epiescler.
Poliuria-polidipsia
Proteinuria

Para el caso de la leptospirosis o para cualquier otra enfermedad para aprenderla por el método que propongo:
1. Se deberán elegir de la bibliografia los signos que surgen como más frecuentes y/o mas caracteristicos o sean los signos principales. Que en el caso de la leptospirosis son:
-afecta mayormente machos
-inyección de los vasos epiesclerales
-poliuria-polidipsia
- proteinuria.
2. Memorizar estos signos
3. Con los signos principales, imaginar como verán al paciente. Es lo que llamo graficación mental de las enfermedades.
4. Signos principales y graficación se retienen en la memoria hasta encontrar en la práctica el paciente que tenga los signos memorizados.
5. Una vez que crean haber diagnosticado una enfermedad, consultaran la bibliografía a fin de asegurarse que se trata de esa enfermedad.
6. Buscarán los diagnósticos diferenciales y los cotejarán con el diagnostico de aquellas enfermedades con las que comparte los signos. Para ello hay que implementar métodos que la confirmen o descarten.
Con los signos principales memorizado construirán una imagen ficticia (es pura imaginación) de cómo esperan “ver” al paciente, es lo que llamo graficar mentalmente a las enfermedades
La imagen se construye con los signos principales.
Al seleccionar los signos de las enfermedades estos se ordenaran desde la inspección e incluyendo si hace falta algunos métodos complementarios. Esto constituye un algoritmo de aproximación diagnostica (AAD), o sean los signos principales y algún método complementario que se deben recordar.
Tomemos como ejemplo de algoritmo de aproximación diagnóstica a la parvovirosis canina:
 Cachorro
 Deprimido
 Primero vómitos
 Después diarreas
 Recuento de Glóbulos Blancos descendido
Esta metodología de seleccionar signos principales y con ella construir imágenes es un ejercicio práctico.
Tiene su origen en que los estudiantes justificaban NO poder describir enfermedades que “nunca vieron”.
Esta es una excusa, ya que las enfermedades se pueden conocer y reconocer aun sin haberlas visto en un paciente. En las Facultades no hay manera o forma de ver sobre pacientes todas las enfermedades y sus modalidades.
Antes del año 1978, no había perros enfermos de parvovirosis canina, o gatos con los virus inmunosupresores. Así que primero tuvieron que estudiarlas desde la bibliografía, luego imaginarlas para posteriormente diagnosticarlas.
En la actualidad por ejemplo estoy tratando de encontrar casos de Erlichosis, y de un largo listado de signos he seleccionado e imaginado a mi presunto enfermo con petequias, equimosis, anemia, trombocitopenia, ademas recurro para intentar reconocerla a una asociación de ideas es una enfermedad con signos semejantes a la intoxicación con estrógenos.
De esta forma, recordando y graficando mentalmente sólo los Signos Principales y algunas otras características de cada una de las enfermedades que van estudiando, seguramente les será más fácil recordarlas y llegar al diagnóstico frente al enfermo.
Cuando en la práctica se logra reconocer y confirmar por primera vez una enfermedad, este hecho les quedará grabado como así también el mecanismo por el cual llegaron al diagnóstico.
Con el tiempo irán incorporando sin esfuerzo uno a uno todos los demás signos clínicos, aun los menores, y las particularidades de cada enfermedad, los que les permitirá completar su reconocimiento fácilmente.

La selección de los signos principales NO es una tarea fácil y en el momento de tener que elegirlo es posible que NO estén seguros si lo hicieron correctamente. Esto no es demasiado importante porque aun partiendo de un signo secundario, si se hace bajo un método, verán que una enfermedad se puede comenzar a diagnosticar por sus signos principales aunque también por cualquier otro de sus signos
CONCLUSIÓN:
Para aprender a estudiar clínica y poder reconocer enfermedades se comenzará a estudiar desde el diagnóstico recordando solo los signos principales
Apéndice

Bibliografía
¿Cuál debería ser bibliografía de los estudiantes a nivel de grado?
Actualmente hay una gran cantidad de fuentes bibliográficas y es responsabilidad de los profesores guiar a sus alumnos en la elección de los libros:
---Adecuados para estudiar: son los libros de estudio generalistas que contienen capítulos con especialidades y con un nivel adecuado para estudiantes y veterinarios prácticos como ejemplo citaré a la Medicina Interna de Nelson y Couto.
También pueden utilizarse libros de estudio que fueron escritos por profesores de diversas Universidades para sus cursos de alumnos.
Hay libros sobre determinadas especialidades que pueden ser utilizados cuando están dirigido a Veterinarios prácticos.
--Libros de actualizaciones como los llamados Kirk´s, se publican periódicamente, y son recopilaciones de trabajos y por especialidades.
--Libros para consultar como bases de datos, la información que brindan no jerarquiza ni distingue entre enfermedades corrientes, infrecuentes, etc. Dentro de este tipo de libros estan los de Ettinger´s, Morgan, La consulta en 5 minutos.
--Los apuntes y las fotocopias de libros en este método de enseñanza-aprendizaje no estan contemplados.
Los estudiantes deberán comenzar su aprendizaje desde un libro de estudio, de adecuado nivel para ellos.
Los profesionales deben además disponer de un libro enciclopédico, que si bien no es adecuado para estudiar, les dará la posibilidad de consultarlo como si fuera una terminal de informática.

CAPÍTULO II

APRENDER A RECONOCER ENFERMEDADES
según el método:
“DESDE EL DIAGNÓSTICO”

RECONOCER ENFERMEDADES: en forma práctica desde los signos principales

Introducción:
Estudiantes y Veterinarios deben aprender y ejercitarse sobre como llegar a realizar diagnósticos, ya que ningún paciente debe quedar sin él y sin su correspondiente confirmación.
Confirmar un diagnóstico no siempre quiere decir que se tenga que recurrir a métodos complementarios y que esto signifique que haya que usar más instrumental o generar mayores gastos. Algunos métodos complementarios son simples, sencillos, y de gran utilidad, como por ejemplo cuando vean un animal con las mucosas pálidas y crean que es por anemia, para constatarlo solo hace falta una jeringa y una aguja, se saca sangre, se la deja en reposo y asi obtendrán el hematocrito.
Frente a cada paciente se deberá trabajar con método, el método les permitira llegar mas fácilmente a diagnosticar con certeza enfermedades corrientes, las poco frecuentes y aun las desconocidas.
Llegar a un diagnóstico es fundamental tanto para situaciones de la vida cotidiana como en la profesional, porque el diagnóstico es el paso previo a la toma de cualquier decisión y debe ser el objetivo principal del médico.
En la primera parte de este artículo indico abandonar el estudio teórico de las enfermedades desde la etiología, y comenzar el mismo directamente desde el diagnóstico.
Idea que subvierte el “orden establecido”. Porque ese orden establecido es aparente y esta sustentado solo por el tiempo y la costumbre. Porque ese orden es inmediatamente transgredido por el recién egresado desde el momento en que comienza a ejercer la profesión, ya que rápidamente advierte la contradicción: se le enseño desde la etiología y debe ejercer desde el diagnóstico, y lo reafirma cuando se pregunta que tendrá el paciente, o sea sé esta preguntando por el diagnóstico.
Los estudiantes son y fueron preparados de una forma, y desde el momento que son profesionales deben trabajar de otra. Esta contradicción le produce al principiante una gran confusión y continúa ejerciendo su acción negativa años después, ya que le produce la sensación de estar trabajando de manera equivocada.
Esta deformación en la enseñanza; que tambien padecí; es la base del método “DESDE EL DIAGNOSTICO”, de allí que pienso que lo coherente es enseñar y aprender de la manera en que se ejerce.
Insisto que clínica se debe enseñar y aprender desde el diagnóstico con el fin de que el estudiante reciba una formación que le facilite reconocer enfermedades.
Debe además quedar claro que cada área profesional tiene una metodología propia de trabajo y estudio, cirujanos, bacteriólogos, patólogos, etc. Los clínicos también tienen una metodología, hecho que debe ser entendido por los que enseñan.
Semiología:
El Veterinario comienza el diagnóstico desde el momento en que ve a su paciente (inspección), y debe continuar con la más importante de las preguntas: ¿Por qué lo trae? (anamnesis). A la respuesta del dueño hay que escucharla con atención porque siempre contiene el signo principal del paciente.
A la inspección y anamnesis le sigue la exploración clinica del paciente (semiología general), que en el método “DESDE EL DIAGNOSTICO” comienza desde el órgano o sistema que manifiesta el signo principal.
Durante la exploración clínica, las maniobras y métodos utilizados son de la semiología general, a los que además hay que agregar y/o aprender los métodos particulares y propios de cada especialidad como dermatología, oftalmología, etc.
La semiología para el clínico práctico incluye etapas:
--la primera es la INSPECCIÓN.
--le sigue la ANAMNESIS y dentro de ella lo más importante es lo que espontáneamente relata el dueño. Las preguntas que siga haciendo el Veterinario tienen que tener un objetivo y se intercalaran durante la exploración clínica y en la medida que sean necesarias.
--continúa con la palpación, percusión, auscultación. Y el análisis rápido de orina, a este, lo incluyo como la manera sencilla de abordar numerosas patologías de la medicina interna.
--finalmente los métodos complementarios.
Signos
Las enfermedades se diagnostican a través de los signos y un signo es la forma en que reaccionan y se manifiestan los órganos o sistemas independientemente de la noxa.
Así el intestino da diarreas; el aparato respiratorio tos; el sistema nervioso central convulsiones, la piel prurito, etc.
Diarrea, tos, convulsiones y prurito son solo signos con que se manifiestan los órganos y sistemas frente a las múltiples causas que las pueden producir.
A los signos más relevantes los llamo signos principales, y los otros son signos secundarios.
Para la metodología que estoy desarrollando el diagnóstico sobre un paciente se debe iniciar desde uno de los signos principales, aunque también por cualquier otro de sus signos. Para empezar a realizar un diagnóstico hay que “agarrarse” de un signo.
Los signos de una enfermedad son también los signos de otra, asi cuando crean que han reconocido una enfermedad por un signo, deben pensar o buscar en los libros que otras enfermedades lo comparten, surgen asi los diagnósticos diferenciales, este ejercicio intelectual jamás debe dejar de hacerse.Para el que recién comienza su vida profesional la elección del signo sobre un paciente no es una cuestión sencilla ya que un paciente podrá tener más de un signo, por ejemplo:

• Hipertesión ocular y secreción purulenta.
• Anemia y adinámia
• Prurito y foliculitis
• Convulsiones y ceguera
Es posible que los signos señalados en primer término sean los signos principales, pero no importa si el camino diagnóstico se inicia desde un signo secundario e irrelevante, en este caso el camino a recorrer será más largo, pero de cualquier forma se llegará al diagnóstico etiológico.
Si se tomara como signo a la secreción purulenta, consultando en los textos o los algoritmos, secreción purulenta estará dentro del capítulo de ojo rojo, y en él aparecerá hipertensión ocular como una de las causas de la secreción, lo mismo sucederá con adinámia, foliculitis, etc.
Diagnóstico diferencial
El diagnostico diferencial, esta dado por el signo o el conjunto de signos que hacen diferente a una enfermedad de otra.
La diferencia entre una enfermedad y otra estará dada en el conjunto o la combinación de signos propios y características que la identifican.
Las enfermedades se identifican a través de signos y se confirman por métodos complementarios.

Errores corrientes
Aquí haré una serie de advertencias sobre frecuentes errores corrientes de conceptos sobre lo que se cree que es un diagnóstico.
 Los signos de las enfermedades no deben ser usados como diagnósticos; por ejemplo se dice: tiene diarrea, tos, anemia, etc.
 Las lesiones patológicas no deben ser usadas como diagnósticos, por ello no se debe decir que el paciente tiene: dermatitis, cuando la piel está inflamada; o gastritis cuando hay vómitos; u otitis cuando hay alguna enfermedad en el oído.
 Señalar al órgano enfermo no debe ser usado como diagnóstico, no se debe decir que el animal sufre de los riñones solo por que la concentración de urea sérica esté alta, o enfermo del hígado porque vomita, o que tiene bronquitis porque tose.
Los órganos, sistemas y signos, se transforman en diagnósticos, cuando a estos se los adjetiviza, con la causa que produjo la enfermedad. Sólo así se podrá realizar un diagnóstico.

Por ejemplo:
 Dermatitis alérgica a las pulgas
 Otitis seborreica por atopia
 Nefritis intersticial por infección bacteriana
 Hepatitis secundaria, por corticoideoterapia
 Conjuntivitis por clamidias.

Caminos diagnósticos
Estos comienzan por lo que el Veterinario ve, por lo que el dueño relata y seleccionando el signo principal.
Para ilustrar que es un camino diagnóstico utilizaré un ejemplo:
-nadie viaja hacia un punto desconocido sin consultar un mapa, entonces ¿Por qué no aplicar este mismo criterio para llegar a un punto desconocido como es o puede ser el diagnóstico?
Pensemos en un hecho corriente y cotidiano, cualquiera que decida realizar un viaje, y salvo que conozca perfectamente la ruta, necesitará de un mapa. Así desde un punto de partida eligirá rutas o caminos a fin de llegar a destino. Esto que parece una simpleza, es aplicable a nuestro trabajo.
El viajante tendrá un mapa con rutas y caminos; los clínicos consultarán en la bibliografía caminos diagnósticos preestablecidos o no, que generalmente están en el ítem diagnóstico de las fuentes bibliográficas.
Hay textos que contienen caminos o algoritmos diagnósticos; que de la misma manera que un mapa, permite consultar y guiar los pasos hacia el diagnóstico. Aunque muchos de los algoritmos son demasiado extensos y difíciles de aplicar en la práctica, como el de poliuria-polidipsia.
Los caminos diagnósticos cuando se recorren con metodología le permiten al clínico organizar su trabajo lo que le facilita llegar al diagnóstico.
Métodos complementarios
Muchos métodos complementarios de la semiología clínica son simples de implementar y requieren un mínimo de instrumental que sólo hace falta conocer, tener y saber utilizar en el momento oportuno. Un ejemplo corriente son las sondas uretrales y los especulums vaginales para extraer muestras de orina, que a veces no se tienen, otras veces no se usan y otras, no se saben colocar.
Las maniobras semiológicas y los métodos complementarios, deben ser usadas con un objetivo y con los conocimientos que les permitan interpretar los resultados.
Paneles diagnósticos del laboratorio bioquímico
Son un conjunto de pruebas dirigidas a estudiar un órgano o sistema, facilitan al momento de tener que realizar estos estudios, recordar cuales de las pruebas bioquímicas son las que se deben implementar.
Por ejemplo para estudiar una enfermedad hepática un panel mínimo debe incluir: Análisis de orina; Hemograma; Concentración de urea sérica; Fosfatasa alcalina; Glutámico piruvico transaminas, albumina, factores de coagulación.
Cuando se indique cualquier método complementario; como clínicos, deberán estar capacitados para interpretar los resultados en función del paciente y no dejarlo en manos de quien lo haya hecho.
Con la ayuda de métodos complementarios bien seleccionados llegarán a realizar diagnósticos etiológicos, con lo cual se jerarquizarán como profesionales y al mismo tiempo respetarán la salud del animal al poder realizar un concreto pronóstico y la posibilidad de un tratamiento adecuado.
Cuando de complementarios se habla siempre surge la pregunta cuanto cuestan y si los dueños de los animales pueden, quieren o no pagarlos. Desde lo estrictamente profesional ¿será este reiterado comentario cierto, o es a veces usado solo como justificación cuando no saben tomar las muestras, o no tienen los elementos para hacerlo, no saben dónde remitirlo y finalmente, no saben como interpretar los resultados?
Seguramente la erogación económica dispensada a fin de realizar estudios complementarios será de un costo igual o menor que el destinado a tratamientos tentativos, a ciegas, con resultados dudosos por falta de diagnóstico.
Así por ejemplo un análisis de orina, que permite acercarse al diagnóstico de no menos de 20 enfermedades de la medicina interna; y sólo cuesta muy poco dinero. Entonces, ¿por qué no se practica como rutina?
El gasto en diagnóstico se transforma así en una inversión para un puntual y rápido pronóstico y tratamiento.

APÉNDICE

Cómo hago y cómo enseño a realizar diagnósticos en medicina interna

1) Frente al paciente se realizarán las cinco maniobras semiológicas clásicas, donde se anexará el análisis rápido de orina. Se continuará con los más simples métodos complementarios, a través de paneles, construyendo así un camino hacia el diagnóstico etiológico.
2) Llegado a un diagnóstico presuntivo, este debe ser enfrentado con sus posibles diagnósticos diferenciales.
3) A medida que este proceso se desarrolla, se consultará la bibliografia corriente.
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
CAPITULO III

TIPOS DE DIAGNÓSTICO
I. El Veterinario sabe que tiene su paciente.
II. El Veterinario cree saber que tiene su paciente.
III. El Veterinario no sabe que tiene su paciente.

I. El Veterinario sabe que tiene su paciente:
Los Veterinarios reconocen un número de enfermedades corrientes y que pertenecen a las patologías externas, que le permiten emitir un diagnóstico etiológico sin necesidad de confirmarlas.
Por ejemplo:
--muchas patologías externas solo requieren de la inspección. Son un ejemplo las miasis; dermatitis alérgica a las pulgas; las ulcera de cornea, etc.
--algunas patologías solo requieren elementales maniobras semiológicas en donde él diagnóstico surge de la inspección y la palpación, como son las fracturas de alguno de los huesos de los miembros, en los que las radiografías, más que para diagnosticarla son para decidir la terapia.
En esta categoría tambien se puede incluir el síndrome urológico felino, la torsión gástrica, etc.
--ciertas patologías con signos patognomónicos, como es el tétano canino; la intoxicación por estricnina; etc.
De cualquier forma frente a todas ellas es necesario plantear diagnósticos diferenciales.

II) el Veterinario cree saber que tiene su paciente:

Creer saber, es un diagnóstico presuntivo. Todo diagnóstico es presuntivo hasta tanto se lo confirme.
Es corriente oír a Veterinarios asegurar que curan fácilmente parvovirosis. El diagnóstico lo hicieron sólo por que el cachorro tenía vómitos y diarreas sanguinolentas, pero jamás implementaron un simple método complementario como es el recuento de glóbulos blancos; lo que le permite mejorar el diagnóstico y establecer si esas gastroenteritis hemorrágicas eran o no por parvovirosis.
Como todo tratamiento, el de las gastroenteritis hemorrágicas, deberá ser dirigido hacia la causa que la produjo (nematodos, coccidios, virus, cuerpos extraños, etc.).
En este caso como para cualquier otra enfermedad la confirmación del diagnóstico llevará a un tratamiento etiológico y, además el pronóstico será diferente.
Por ello, aún los diagnósticos considerados más obvios como los de moquillo virósico canino, tienen que ser confirmados de alguna manera.
Tomemos el caso del Linfoma maligno de los caninos; su diagnóstico es bastante obvio cuando esta presente una linfoadenopatia generalizada.
Si bien es cierto que la mayoría de los animales con linfoadenopatias generalizadas tienen linfoma maligno, quizás por el solo hecho de su grave pronóstico es que, además, merezca ser confirmado.
Frente a las linfoadenopatias generalizadas, cuando se emite un diagnóstico de linfoma maligno que no haya sido comprobado a través de métodos complementarios, que lo confirmen o lo descarten, hasta ese momento es sólo un diagnóstico presuntivo.
Si consultáramos cualquier libro corriente en el ítem diagnóstico diferencial de linfoma maligno, encontraremos que hay linfoadenopatias producidas por:
-metástasis tumorales a distancia
-infecciones bacterianas
-infecciones micóticas
-infecciones parasitarias
-linfoadenopatias reactivas consecutivas a otras patologías como dermatitis crónicas, etc.
Así el agrandamiento ganglionar puede deberse a otras causas y para diferenciarlas deberán implementar un plan diagnóstico, que puede ser instrumentado en etapas y en el orden que crean pertinente:
 citología por aspiración-biopsia; cultivos; hemograma;
 bioquímica sanguínea; análisis de orina; radiografías; brucella;
 toxoplasmosis; tuberculosis; micosis sistémicas.

Como se ve, que partiendo del signo principal como es el agrandamiento ganglionar, el diagnóstico de linfoma maligno, es hasta ese momento, sólo un diagnóstico presuntivo.
Cuestionar que sea un linfoma maligno necesariamente lleva a consultar en los textos los diagnósticos diferenciales, que confirmen o descarten el diagnóstico original.

Siguiendo esta metodología aprenderán que hay otras enfermedades que cursan con agrandamiento ganglionar.
Cada vez que confirmen un diagnóstico y descarten otros obtendrán el diagnóstico etiológico.
III) El Veterinario no sabe lo que tiene su paciente y, no hace el diagnostico:
-no ejerce con la profesionalidad para la cual fué formado.
-no asume el compromiso frente al dolor del paciente, ni el de su propietario.
-interrumpe su constante proceso de aprendizaje y no actualiza sus conocimientos.
-no puede emitir pronóstico.
-y todo tratamiento será por azar.
Cuando el Veterinario no sabe lo que tiene su paciente debe ejercitarse en la implementación de caminos que lo lleven al diagnóstico etiológico.Veamos un ejemplo: se trata de un canino adulto con imposibilidad para deambular, el signo clínico principal en este caso es: Tetraparesia.
Recurran a un libro, verán que la tetraparesia se caracteriza por:
Atrofia muscular, reflejos espinales aumentados, disminuidos o ausentes, sensibilidad profunda o presente, sensibilidad propiocertiva disminuida, controla el movimiento de la cola y el control de la micción y defecación.
De acuerdo a la bibliografía, ¿son esos los signos del paciente?, ¿eligieron e interpretaron bien el signo principal como para inciar el camino diagnóstico?
Confirmado que esos son los signos, entonces el signo principal del paciente es tetraparesia, pero hasta ahora no saben porque, o sea no saben la etiología.
Para conocer la etiología de la tetraparesia es necesario ir a un texto en el que encontraran como causas de tetraparesia a:
a) las poliradiculoneuritis:
-producidas por la llamada enfermedad de Lyme
-producida por la Borrelia bugdorferi, por el botulismo, por miastenia gravis.
b) neuropatias paraneoplasicas.
Como seguir, lean cada una de las enfermedades en diagnóstico y busquen confirmar o descartar a cada una de las etiologías.
Si además cuando recurrieron a la bibliografía encontraron que no saben que es un síndrome paraneoplásico, esa es la oportunidad de actualizar conocimiento y no interrumpir el constante proceso de aprendizaje.
Por último la interconsulta es el camino adecuado para buscar la solución diagnóstica cuando todos los otros pasos se han agotado.
Un comentario
Los ayudantes de veterinarios, los peluqueros de perros, criadores son capaces de realizar diagnósticos contenidos dentro del primer ítem (sabe lo que tiene), porque son todos diagnósticos de la medicina externa.
Ejercer desde la medicina externa no es difícil, pero para ejercer la medicina interna hay que prepararse con metodología y entender los mecanismos de acción de las enfermedades y los pasos metabólicos.

Ustedes tienen que prepararse para ser médicos e interpretar al paciente en un todo. Un animal no es la piel, el riñón o la próstata, es la armonía e interacción del organismo en un todo.